در نبرد بر سر هزینه های مراقبت های بهداشتی، سهام خصوصی هر دو طرف را بازی می کند

شرکت‌های بیمه مدت‌هاست که بیمارستان‌های دارای سهام خصوصی و گروه‌های پزشکان را به دلیل صورت‌حساب‌های گزاف که هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی را افزایش می‌دهد، مقصر می‌دانند. اما ابزاری که توسط سهام خصوصی پشتیبانی می‌شود به بیمه‌گران کمک می‌کند تا میلیاردها دلار درآمد داشته باشند و هزینه‌ها را به بیماران منتقل کنند.

این ابزار، Data iSight، پیشنهاد برتر یک شرکت کنترل هزینه به نام MultiPlan است که از زمانی که خود را به عنوان یک بازیگر مرکزی در زمینه پرداخت های پزشکی پرسود قرار می دهد، دور بعد سرمایه گذاری سهام خصوصی را جذب کرده است. امروزه هلمن و فریدمن، غول سهام خصوصی مستقر در کالیفرنیا، و صندوق سرمایه گذاری دولتی دولت عربستان سعودی از بزرگترین سرمایه گذاران این شرکت هستند.

تکامل Data iSight، که توصیه می‌کند چقدر از هر قبض پزشکی باید پرداخت شود، فصل ناگفته‌ای در داستان تأثیر سهام خصوصی بر مراقبت‌های بهداشتی آمریکا است.

تحقیقات نیویورک تایمز در مورد رابطه بیمه‌گران با MultiPlan نشان داد که مقابله با صورت‌حساب غارتگرانه تنها یکی از جنبه‌های این همکاری است. پرداخت‌های کم بیماران را با صورت‌حساب‌های غیرمنتظره‌ای سنگین سنگین کرده است، دستمزد پزشکان و سایر متخصصان پزشکی را کاهش داده و کارفرمایان را که برنامه‌های بهداشتی را با هزینه‌های بالا و اغلب پیش‌بینی‌نشده تأمین می‌کنند، واداشته است – همه اینها در حالی است که بزرگترین شرکت‌های بیمه سلامت کشور پول زیادی را به همراه دارند.

اغلب، زمانی که شخصی از طریق یک کارفرما بیمه می شود و به پزشک خارج از شبکه طرح مراجعه می کند، بیمه گر صورت حساب را به MultiPlan ارسال می کند تا مبلغی را برای پرداخت توصیه کند. هم MultiPlan و هم بیمه‌گر هزینه‌های پردازش را از کارفرما دریافت می‌کنند که معمولاً براساس اندازه پرداخت نهایی است: هرچه پرداخت کوچک‌تر باشد، هزینه‌ها بیشتر است.

این مدل کسب و کار Data iSight را تبدیل به یک گاو نقدی کرده است. از میان تعداد انگشت شماری از ابزارهایی که MultiPlan به بیمه‌گران ارائه می‌کند، Data iSight به طور مداوم مقرون به صرفه‌ترین توصیه‌ها را ارائه می‌کند که معمولاً منجر به بالاترین هزینه‌ها می‌شود.

MultiPlan که از سال 2020 به صورت عمومی معامله شده است، به سوالات دقیق در مورد Data iSight پاسخ نداد. بیانیه ای که توسط یک شرکت روابط عمومی خارجی منتشر شد، گفت که توصیه های پرداخت MultiPlan منصفانه و “به طور گسترده پذیرفته شده است.” این شرکت گفت که این شرکت “متعهد به کاهش هزینه های خارج از شبکه” است، از جمله با استفاده از “ابزارهای داده محور برای تعیین بازپرداخت منصفانه”.

در سال‌های اخیر، نگرانی در مورد سرمایه‌گذاری سهام خصوصی در بخش‌های پزشکی افزایش یافته است، زیرا مطالعات افزایش صورت‌حساب‌ها را مستند کرده‌اند. بیمه‌گران و MultiPlan می‌گویند که Data iSight یک وزنه تعادل ضروری است.

گرفتار بین این منافع پولی بیمارانی هستند که عمدتاً در تاریکی هستند. اگر آنها با نام Data iSight روبرو شوند، معمولاً به صورت کاغذی فشرده است. کسانی که شکایت کرده‌اند می‌گویند که چیزی بیش از تضمین‌هایی دریافت کرده‌اند که محاسبات دقیق و منصفانه بوده است.

برای مری لاوین، که درد مزمن دارد، قرار ملاقات با کایروپراکتیک در نزدیکی ایروین، کالیفرنیا، تقریباً دو برابر شده است. قرار ملاقات نادیا سلیم در ناحیه بوستون نیز تقریباً دو برابر گران شد. و اندرو فاهنل بیش از دو سوم قبض آمبولانس را پس از اینکه کودک 14 ساله‌اش به اورژانس در آناهیم، ​​کالیفرنیا منتقل کردند، درگیر بود.

آقای فاهنل گفت: “من فکر کردم، “اینها چه کسانی هستند؟” “من شروع به گوگل کردم، “Data iSight چیست؟”

“زمان مناسب به نظر می رسید”

مدل کسب‌وکار MultiPlan بر اساس ریاضیات ساده است: مبلغی را که یک پزشک دریافت می‌کند، از پرداخت پیشنهادی MultiPlan کم کنید، و آنچه را که شرکت به عنوان پس‌انداز یا تخفیف شناسایی می‌کند، خواهید داشت. معمولا MultiPlan و بیمه گر هر کدام درصدی از پس انداز اعلام شده را به عنوان هزینه پردازش جمع آوری می کنند.

این ترتیب به بیمه‌گران کمک می‌کند تا از متداول‌ترین روشی که آمریکایی‌ها پوشش سلامت دریافت می‌کنند سود ببرند: از طریق کارفرمایی که خسارت‌های پزشکی را با پول خود پرداخت می‌کند و فقط از یک بیمه‌گر به عنوان مدیر استفاده می‌کند. با استفاده از MultiPlan، بیمه‌گران قبض‌های پزشکی را کاهش می‌دهند، سپس برای انجام این کار از کارفرمایان هزینه می‌گیرند.

برای چندین دهه، MultiPlan پرداخت ها را عمدتاً از طریق مذاکره تعیین می کرد. تخفیف ها بسیار کم بود، اما با توافقی مبنی بر عدم دریافت بیشتر از بیماران همراه بود.

پس از اینکه موسس MultiPlan، دونالد روبین، آن را در سال 2006 فروخت، صاحبان سهام خصوصی جدید شرکت حرکتی را به سمت قیمت‌گذاری خودکار آغاز کردند که مدیران بعداً آن را “MultiPlan 2.0” نامیدند.

در سال 2010، Viant، یک شرکت مستقر در ایلینوی را خریداری کرد که از الگوریتم‌هایی برای توصیه بازپرداخت استفاده می‌کرد. اما برای برخی از انواع مراقبت، محاسبات Viant از پایگاه داده مبالغ صورت‌حساب استفاده می‌کرد. بنابراین اگر ارائه دهندگان پزشکی در طول زمان هزینه بیشتری را پرداخت کنند، احتمالاً پرداخت های توصیه شده نیز افزایش می یابد.

یک شرکت کوچک در Grapevine، تگزاس، یک استراتژی جایگزین ایجاد کرده بود. تام گالاس، یکی از مدیران سابق بیمه، به جای شروع با یک صورتحساب و مذاکره بر سر آن، می خواست هزینه مراقبت را محاسبه کند و آن را بالا ببرد.

آقای گالاس در سال 2005 یک شرکت تحلیلی به نام Data Advantage خرید و تیمی را در شرکت خود، National Care Network، برای اجرای چشم انداز خود منصوب کرد. نتیجه Data iSight بود.

این داده‌ها بر اساس داده‌هایی است که تسهیلات پزشکی به دولت فدرال ارائه کرده‌اند و تکنیک‌های توسعه‌یافته توسط Medicare برای برآورد هزینه‌های درمان. سپس مقداری پول اضافی به منظور ایجاد سود منصفانه وارد کرد. هدف صرفه‌جویی در پول بیمه‌گران و کارفرمایان بدون پرداخت آنقدر کم بود که ارائه‌دهندگان از آنها شکایت کنند یا بیماران را برای دریافت موجودی دنبال کنند.

در سال 2011، آقای گالاس به MultiPlan فروخته شد.

او گفت: «صنعت در حال متراکم شدن بود. “زمان مناسب به نظر می رسید.”

او گفت، اگرچه Data iSight را انقلابی می‌دانست، حتی خودش هم پیش‌بینی نمی‌کرد که چه خواهد شد.

“MultiPlan جادو است”

مدیران شرکت‌های بیمه بزرگ کشور در سال 2019 در لاگونا بیچ، کالیفرنیا، گرد هم آمدند و از دیل وایت، معاون اجرایی MultiPlan شنیدند.

او اسلایدی ارائه کرد که روی جلد کتاب خودیاری «زندگی جادو است» را نشان داد که به صورت دیجیتالی برای نشان دادن چهره آقای وایت و خواندن «MultiPlan Is Magic» تغییر داده شده بود. اسلاید اضافه کرد: «ما هم چند چیز در آستین داریم.»

درآمد سالانه این شرکت به حدود 1 میلیارد دلار رسیده بود و سه مجموعه از سرمایه گذاران سهام خصوصی نقد شده بودند. پس از خرید MultiPlan به قیمت بیش از 3 میلیارد دلار در سال 2010 از گروه کارلایل، شرکت های BC Partners و Silver Lake آن را به قیمت 4.4 میلیارد دلار فروختند. در سال 2014 به Starr Investment Holdings and Partners Group، که دو سال بعد آن را به مبلغ 7.5 میلیارد دلار به Hellman & Friedman فروخت.

هلمن و فریدمن که مالک این شرکت در سال 2020 بود، از اظهار نظر خودداری کرد.

محرک رشد، Data iSight بود. درآمد سالانه ای که MultiPlan به ارمغان آورد از 23 میلیون دلار در سال 2012 به بیش از 323 میلیون دلار در سال 2019 رسید، طبق یک ارائه سرمایه گذار در سال 2020. سال بعد، مدیر اجرایی، مارک تاباک، به سرمایه گذاران گفت که Data iSight برترین پول ساز MultiPlan در میان آن است. بزرگترین مشتریان بیمه

در حالی که این شرکت به ارائه ابزارهای دیگر ادامه داد، Data iSight را به عنوان روشی «پیشرو در صنعت» و «به‌روزترین» برای «به حداکثر رساندن پس‌انداز» معرفی کرد.

برای بیمه‌گران، این ابزار با معاوضه‌هایی همراه بود: پرداخت‌های کمتر اما به طور بالقوه شکایات بیماران بیشتر. آنها آن را به تدریج پخش کردند. اسناد نشان می دهد که بزرگترین شرکت بیمه کشور از نظر درآمد، UnitedHealthcare، استفاده از آن را در سال 2016 برای برنامه ها و درمان های خاص آغاز کرد.

با گسترش Data iSight، بیماران، پزشکان و مراکز پزشکی شروع به دریافت شگفتی های ناخواسته کردند. برخی از مراکزی که قراردادهایی را با MultiPlan مذاکره کرده بودند، دریافتند که آنها دیگر نرخ مورد توافق خود را دریافت نمی کنند و بیماران دیگر از قبض های کلان محافظت نمی شوند.

برت لاکهارت عمل جراحی ستون فقرات را در یک مرکز نزدیک کاکائو، فلوریدا انجام داد که نرخ توافقی با MultiPlan داشت. زمانی که بیمه‌گر او از Data iSight استفاده کرد، او خود را با نزدیک به 300000 دلار درگیر کرد. صورت حساب موضوع دعوی است و پرداخت نشده باقی می ماند.

پرداخت های “کم دیوانه”.

ثروت رو به رشد MultiPlan بیشتر از افزایش تعداد ادعاها بود. مدیران به سرمایه گذاران گفتند که میانگین کارمزد هر ادعا نیز افزایش یافته است.

در ارائه‌ای که اندکی قبل از تبدیل شدن به یک شرکت سهامی عام در سال 2020، MultiPlan تاکید کرد که ابزارهای آن «مقیاس‌پذیر» هستند: شرکت گفت که کاهش پرداخت‌ها تنها به میزان نیم درصد می‌تواند 10 میلیون دلار سود اضافی به همراه داشته باشد.

پس از اینکه MultiPlan در سال 2022 از رسیدن به هدف درآمد کوتاهی کرد، آقای وایت که مدیر اجرایی شده بود، به سرمایه گذاران اطمینان داد که شرکت یک “برنامه اقدام” دارد که شامل “اجرای تهاجمی ابتکارات جدید با مشتریان خود برای کمک به آنها برای مقابله با تسریع مراقبت های بهداشتی است. هزینه ها.»

او گفت که تغییر در روش Data iSight باید 6 میلیون دلار درآمد اضافی ایجاد کند.

MultiPlan به سرمایه گذاران گفته است که قصد دارد “افزایش” بیشتری برای ابزارها، از جمله استفاده از هوش مصنوعی داشته باشد.

از آنجایی که بیماران و ارائه دهندگان خواهان توضیح برای کاهش پرداخت شده اند، MultiPlan تلاش کرده است تا جزئیات مربوط به Data iSight را محرمانه نگه دارد و در دعاوی حقوقی ادعا می کند که این اطلاعات اختصاصی است.

مصاحبه ها و اسنادی که برخی پس از درخواست روزنامه تایمز به دادگاه های فدرال به دست آمده اند، بینش هایی را ارائه می دهند.

Data iSight با استفاده از روش‌های Medicare برای تعیین نرخ‌ها شروع می‌شود. اما محاسبات بعدی شفافیت کمتری دارند. MultiPlan می‌گوید که ضریب‌هایی را اعمال می‌کند که سود منصفانه را برای بیمارستان‌ها و چیزی نزدیک به نرخ بازار منصفانه برای پزشکان فراهم می‌کند. اسناد نشان می‌دهد که MultiPlan به بیمه‌گران اجازه می‌دهد تا قیمت‌ها را محدود کرده و حاشیه سود منصفانه را برای امکانات پزشکی تعیین کنند.

MultiPlan داده‌های iSight را به عنوان جایگزینی برای پرداخت ساده نرخ‌های مدیکر معرفی کرده است، گزینه‌ای که برخی از بیمه‌گران ارائه می‌دهند. یکی از اسناد MultiPlan می‌گوید پرداخت حدود 120 درصد نرخ تعیین‌شده توسط دولت «عادلانه، شاید حتی سخاوتمندانه به نظر می‌رسد»، اما این «ذاتا گمراه‌کننده است» زیرا «مصرف‌کننده عادی درک نمی‌کند که نرخ مدیکر چقدر پایین است».

با این حال، مصاحبه‌ها و اسناد نشان می‌دهد که قیمت‌های توصیه‌شده Data iSight گاهی حدود 160 تا 260 درصد نرخ مدیکر است – مقادیری که کارمندان سابق MultiPlan آن‌ها را «مضحک‌آمیز پایین» و «کم دیوانه‌وار» توصیف می‌کنند.

حتی نرخ هایی که ممکن است معقول به نظر برسند، می توانند اقدامات پزشکی را تحت فشار قرار دهند. برای مثال، UnitedHealthcare با استناد به Data iSight، تقریباً 350 درصد از نرخ مدیکر را برای جراحی ترمیم پرده گوش بیمار به دکتر داریوش کهن پیشنهاد داد. به 3855.36 دلار رسید.

دکتر کهن، که یک مطب کوچک در منهتن دارد، گفت که پرداخت‌های ناچیز او را مجبور می‌کند به فکر پیوستن به یک سیستم بیمارستانی بزرگ یا گروهی با حمایت سهام خصوصی باشد.

او گفت: “من یک دایناسور هستم، اما بیماران من این را دوست دارند.” شاید نتوانم آن را حفظ کنم.»