پیمایش در سیستم مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده اغلب می تواند مانند گم شدن در پیچ و خم باشد. به چه دکتری مراجعه کنم؟ چه کسی بیمه من را می گیرد؟ به هر حال، پرداخت مشترک چیست؟
به همین دلیل، کریس همبی، یک گزارشگر تحقیقی، بخش اعظمی از فعالیت پنج ساله خود در نیویورک تایمز را به راهنمایی خوانندگان از طریق چنین سؤالات سرگیجه‌آور اختصاص داده است. آخرین مقاله او که در این ماه به صورت آنلاین منتشر شد، موضوع پیچیده قبوض بیمه را بررسی کرد.
سال گذشته، آقای همبی شروع به تحقیق در MultiPlan کرد، یک شرکت داده که با چندین شرکت بزرگ بیمه سلامت، از جمله UnitedHealthcare، Cigna و Aetna کار می کند. پس از مراجعه بیمار به ارائه‌دهنده پزشکی خارج از شبکه، بیمه‌گر اغلب از MultiPlan استفاده می‌کند تا میزان بازپرداخت هزینه را به ارائه‌دهنده توصیه کند.
تحقیقات آقای هامبی نشان داد که MultiPlan و بیمه‌گران برای کاهش پرداخت‌ها به ارائه‌دهندگان انگیزه دارند. با انجام این کار، آنها هزینه های بیشتری را دریافت می کنند که توسط کارفرمای بیمار پرداخت می شود. بسیاری از بیماران مجبور به پرداخت بقیه قبض هستند. (MultiPlan در بیانیه‌ای به تایمز گفت که از «راه‌حل‌های کاملاً شناخته‌شده و پذیرفته‌شده» برای ارتقای «قیمت، کارایی و انصاف» با توصیه «بازپرداختی که منصفانه است و ارائه‌دهندگان مایل به پذیرش آن به‌جای طرح صورت‌حساب هستند» استفاده می‌کند. اعضا برای تعادل.)
در مصاحبه ای، آقای هامبی تجربیات خود را در بررسی بیش از 50000 صفحه اسناد و مصاحبه با بیش از 100 نفر به اشتراک گذاشت. این گفتگو ویرایش شده است.
تحقیقات شما از کجا شروع شد؟
ما سال گذشته به طور گسترده به مسائل مربوط به بیمه سلامت نگاه می کردیم. MultiPlan مدام در گفتگوهای من با گروه های پزشک، پزشکان و بیماران مطرح می شد. در ابتدا مشخص نبود که MultiPlan دقیقا چه کاری انجام داده است. شکایت هایی در رابطه با همکاری آن با UnitedHealthcare وجود داشت، اما درک نقش این شرکت در صنعت دشوار بود. ما در نهایت اطلاعات بیشتری در مورد رابطه MultiPlan با شرکت های بزرگ بیمه جمع آوری کردیم.
پزشکان و سایر ارائه دهندگان چه می گفتند؟
عمدتاً به این دلیل که آنها شاهد کاهش چشمگیر بازپرداخت‌هایشان در سال‌های اخیر بوده‌اند و ادامه فعالیت‌هایشان برایشان دشوار شده است. آنها گفتند که قبلاً موفقیت بیشتری در مذاکره و دریافت پرداخت های بالاتر داشتند.
در میان یافته‌های شما، شاید شگفت‌انگیزترین آنها این باشد که MultiPlan مقداری از پولی را که کارفرمایان را پس‌انداز می‌کند، دریافت می‌کند.
بله، اما من آن را یک برش نمی نامم. خیلی پیچیده است. MultiPlan بر اساس پس‌اندازی که برای کارفرمایان به دست می‌آورد، هزینه‌ای دریافت می‌کند. اما در برخی موارد، این پس انداز به عنوان صورت حساب به بیمار منتقل می شود. هم شرکت‌های بیمه و هم MultiPlan انگیزه‌های مالی برای پایین نگه‌داشتن پرداخت‌ها دارند، زیرا در بسیاری از موارد پول بیشتری دریافت می‌کنند.
اما همیشه اینطور نبود، درست است؟
درست. MultiPlan در سال 1980 تاسیس شد و یک شرکت کنترل هزینه خارج از شبکه نسبتاً سنتی بود. پزشکان و بیمارستان ها با تخفیف های اندک با MultiPlan موافقت کردند و موافقت کردند که تلاشی برای دریافت پول بیشتر از بیماران نداشته باشند. این یک اقدام متعادل کننده بود.
اما این عمل متعادل کننده با گذشت زمان تغییر کرد. بنیانگذار MultiPlan شرکت را در سال 2006 به گروه Carlyle، یک شرکت سهام خصوصی بزرگ فروخت. این شرکت از مذاکرات دور شد و به قیمت گذاری خودکار رفت. آنها یک شرکت را در سال 2010 خریدند و یک شرکت دیگر را در سال 2011 خریداری کردند و با انجام این کار، این ابزارهای الگوریتم محور را به دست آوردند که به ستون فقرات تجارت MultiPlan تبدیل شد.
شما بیش از 50000 صفحه از اسناد را برای تحقیقات خود مطالعه می کنید. چگونه یک نفر شروع به غربال کردن این مقدار اطلاعات می کند؟
من یک گنجینه خوب از اسناد را دوست دارم. نشتی بزرگی وجود نداشت بیشتر در مورد گردآوری اطلاعات از منابع مختلف بود – پرونده های حقوقی، اسنادی که ارائه دهندگان و بیماران با من به اشتراک گذاشته بودند، ارتباطات آنها با MultiPlan و بیمه ها. ما از قضات فدرال خواستیم چند سند را که قبلاً محرمانه بودند، از جمله ایمیل‌های بین مدیران سیگنا، اسنادی که نحوه عملکرد برخی از ابزارهای MultiPlan را توضیح می‌دهند و داده‌های هزاران ادعای پزشکی را باز کنند.
بزرگترین چالش در گزارش شما چه بود؟
یافتن بیماران و ارائه دهندگانی که مایل بودند در مورد تجربیات خود صحبت کنند، زیرا این موضوع واقعاً حساس است. تعدادی از ارائه دهندگان نگران این بودند که اگر آنها در سوابق خود صحبت کنند، شرکت های بیمه تلافی خواهند کرد. برای بسیاری از بیمارانی که با آنها صحبت کردم، این به معنای ارائه تاریخچه پزشکی شخصی آنها برای خواندن عموم بود.
در مورد مراقبت های بهداشتی و صنعت داروسازی چه موضوعی توجه شما را به عنوان خبرنگار جلب کرد؟
برای بسیاری از آمریکایی ها، مراقبت های بهداشتی تقریباً یک تجربه ناامید کننده یا گیج کننده است. این یکی است که تأثیر مستقیمی بر سلامتی افراد، جیب آنها یا هر دو دارد. من واقعاً دوست دارم در مورد چیزهایی که بر سلامت افراد تأثیر می گذارد یاد بگیرم. من سعی می‌کنم آن اطلاعات را برای میلیون‌ها نفری که تحت تأثیر آن هستند، اما ممکن است زمان زیادی برای درک آن نداشته باشند، در دسترس قرار دهم.